Programa de Atenção à Mulher Dependente Química (PROMUD)
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(IPq –HC FMUSP)

 

O PROMUD foi fundado em novembro de 1996, como um programa de tratamento para o atendimento exclusivo de mulheres com diagnóstico de Transtorno de Dependência de Substâncias Psicoativas. O PROMUD compõe um dos serviços especializados oferecidos pelo Departamento de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, funcionando em seu Complexo Central situado no Bairro de Cerqueira César, Zona Central, São Paulo Capital. O funcionamento do PROMUD é multidisciplinar, e sua equipe é composta pelos seguintes profissionais: psiquiatras, residentes de psiquiatria, psicólogos, estudantes de psicologia, terapeuta ocupacional, nutricionistas, estudantes de nutrição e advogada.

O PROMUD tem sua atividades estabelecidas sobre 3 pilares fundadores:

• Assistência
• Pesquisa
• Ensino

ATIVIDADES DE ASSISTÊNCIA

TRIAGEM

A triagem é realizada semanalmente, por psiquiatras e psicólogos (conjuntamente). São triadas até quatro pacientes por semana, que procuram o Programa espontaneamente ou são encaminhadas por outras unidades do Hospital das Clínicas ou através da triagem geral do Instituto de Psiquiatria. A triagem tem o objetivo de selecionar pacientes que obedeçam os seguintes critérios de inclusão:

• Preencherem critérios para quadros de dependência de substâncias psicoativas segundo o DSM-IV (APA, 1994).
• Tiverem idade maior ou igual a 18 anos.
• Ser residente na Grande São Paulo.
• Não apresentar quadros de oligofrenia ou demência pelo DSM-IV (APA, 1994).

 

ASSISTÊNCIA AMBULATORIAL

Consultas individuais com o psiquiatra: de freqüência variável (de semanal a mensal) tem como objetivo avaliar, diagnosticar e tratar, tanto os transtornos relacionados ao uso de álcool e/ou drogas (abuso e dependência) como possíveis diagnósticos psiquiátricos associados. É proposta à paciente a meta de abstinência completa de substâncias psicoativas, associada à melhoria da qualidade de vida. A fase inicial do tratamento psiquiátrico inclui a extensa delimitação dos padrões de uso de drogas, fatores desencadeantes e situações de risco, bem como o desenvolvimento de estratégias de como evitar estas situações e lidar com eventos estressantes de vida. Isto se dá através da realização de diários que incluem o padrão e quantidade de uso, situação, horário, sentimentos e cognições associadas. Em uma etapa seguinte, são trabalhadas questões relacionadas à auto-estima, assertividade, relacionamento interpessoal, alternativas de lazer e estímulo para recuperação de trabalho/emprego. Conjuntamente, são utilizadas outras técnicas de prevenção de recaídas com referencial cognitivo-comportamental. Comorbidades psiquiátricas, comuns tanto como conseqüência quanto como parte da causa da dependência, são  eventualmente diagnosticadas e tratadas devidamente ao longo do acompanhamento.

Grupo psicoterapêutico: com duração de uma hora e de freqüência semanal, o grupo estende-se por 3 a 4 anos. Inicia-se com pelo menos 5 pacientes e funciona de forma aberta até que o número máximo de 10 participantes seja atingido, quando, então, é fechado. No período aberto a entrada de novas pacientes é mensal, sempre na primeira sessão de cada mês. Se, no decorrer do tempo um número maior que 6 pacientes abandonar a psicoterapia, o grupo pode novamente se abrir, por deliberação conjunta do terapeuta e das pacientes. Todas as pacientes são encaminhadas para o grupo, logo após a primeira consulta psiquiátrica. Na primeira sessão da paciente no grupo é explicado o contrato terapêutico, que inclui os seguintes itens: data, horário e local da sessão; número mínimo e máximo de participantes - cada grupo terá no máximo dez participantes e a sessão só ocorrerá quando pelo menos duas estiverem presentes; férias do terapeuta; sigilo; faltas e abandono; tema livre - o tema das sessões é livre e o terapeuta não sugerirá nenhum assunto; e uso de drogas - é incentivada a abstinência no dia da sessão e é proibido trazer drogas ao hospital.
O grupo é conduzido em co-terapia (dois psicólogos na coordenação). Os profissionais têm formação psicanalítica e são supervisionados semanalmente. Os objetivos da psicoterapia são:

• Entendimento das vivências individuais relacionadas ou não ao uso de drogas;
• Identificação, nomeação e compreensão de desencadeantes internos – sentimentos e afetos – para os comportamentos, com vistas à auto-regulação afetiva.
• Entendimento do alcance – o sujeito não é passivo – e das limitações – o sujeito não é culpado por tudo – das responsabilidades pessoais em relação à própria vida.
• Busca de respostas alternativas, que não o uso de drogas, para lidar com o estresse e os sentimentos de raiva, hostilidade e depressão.
• Separação do interno e do externo e do emocionalmente destrutivo do construtivo nas relações interpessoais.
• Ampliação dos recursos pessoais para lidar com a dor psíquica e o conflito.

Grupo de terapia ocupacional: através da realização de atividades expressivas e/ou estruturadas, com uma abordagem psicodinâmica, valoriza-se o processo de comunicação através da tríade: terapeuta, atividade e paciente. O objetivo é contribuir na construção da história de vida das mulheres dependentes de álcool e substâncias psicoativas, oferecendo a oportunidade de conscientizar as pacientes sobre suas dificuldades de realização através do confronto entre a idealização e a concretização, procurando a conciliação de ambos. O grupo ambulatorial de terapia ocupacional tem freqüência semanal e duração de uma hora. As pacientes participantes destes grupos são determinadas pela equipe, de acordo com a demanda e indicação para tal atividade.

Atendimento médico de outras especialidades: As pacientes que apresentam no atendimento psiquiátrico qualquer indício de complicações médicas, comuns em população de mulheres dependentes, são encaminhadas às outras clínicas do Hospital, inclusive ao serviço de Ginecologia. Isto é essencial, uma vez que o atendimento das demandas diversas desta população aumenta a adesão ao tratamento e também a qualidade de vida e saúde.

Atendimento nutricional: realizado individualmente em sessões semanais ou quinzenais, tem por objetivo a reeducação alimentar de pacientes que apresentam comorbidade com transtornos alimentares ou qualquer outro problema relacionado à nutrição.

Aconselhamento legal: quinzenalmente um advogado presta assessoria jurídica às pacientes, voltada para a área de Direito de Família (separação, guarda de filhos, investigação de paternidade, divórcio entre outros), orientando-as sobre seus direitos e deveres, encaminhando-as para os serviços de assistência judiciária para buscar soluções dos conflitos, na maioria das vezes dentro da própria família.

Convocação: Quando as pacientes faltam a qualquer das atividades descritas sem nenhuma justificativa ou aviso, são convocadas por carta ou telefone por 3 semanas consecutivas. Caso não respondam a nenhuma das convocações é considerado o abandono do tratamento. As convocações de pacientes são realizadas por psicólogo e/ou terapeuta ocupacional. Este sistema de convocação é utilizado, pois se mostrou eficiente em reduzir as taxas de abandono dos pacientes ao tratamento.

Após o término das atividades ambulatoriais, os profissionais passam por supervisões específicas de área. Depois das supervisões, toda equipe se reúne para discussão dos pacientes, buscando construir uma abordagem multidisciplinar dos casos que integre as diversas atividades terapêuticas. 

 INTERNAÇÃO

O recurso da internação é usado como exceção para pacientes que não tenham respondido ao tratamento ambulatorial ou apresentam alguma complicação clínica e/ou psiquiátrica (quadro psiquiátrico grave associado, síndrome de abstinência grave, risco imediato de danos físicos ou morte, entre outros). A internação é feita na enfermaria psiquiátrica feminina do IPq – HC - FMUSP. Os objetivos não são somente o tratamento das complicações clínicas e/ou psiquiátricas e conseguir uma abstinência mais prolongada, mas também propiciar uma reestruturação psicológica às pacientes que se encontram em um círculo vicioso sem perspectivas de saída. A internação é semi-estruturada com período que varia de 6 a 8 semanas.
A equipe responsável pela enfermaria tem reuniões semanais, onde todo o processo das pacientes é supervisionado, discutido e decidido entre os diferentes profissionais da equipe. Além disso, os psicólogos e terapeutas ocupacionais têm uma supervisão semanal específica para os seus atendimentos. Após a alta, a paciente é novamente inserida no programa ambulatorial do PROMUD.

Na internação a paciente desenvolve as seguintes atividades:

Atendimento Psiquiátrico (diário): a conduta médica segue as mesmas diretrizes que o atendimento ambulatorial, podendo existir um acompanhamento de maior proximidade, garantindo mais tempo para todos os tipos de enquadre e tornando o tratamento mais intenso.

Psicoterapia individual (2x por semana): com propósitos comuns aos da psicoterapia em grupo, a abordagem individual lança mão de técnica que se orienta unicamente pela relação entre paciente e terapeuta, focalizando as particularidades de cada sujeito, através da escuta de seu discurso.  

Psicoterapia familiar (1x por semana): busca a escuta do espaço familiar, analisando os vínculos e as significações que se estabelecem entre os membros da família, interpretando para paciente e familiares as dinâmicas presentes. Espaço fundamental para o trabalho que entende a dependência química como afecção que se move por e atinge toda a dinâmica familiar.

Terapia ocupacional individual (2x por semana): os propósitos são comuns aos da abordagem em grupo, podendo deter-se por mais tempo às demandas individuais, imprimindo mais intensidade às atividades.

Acompanhamento nutricional (2x por semana): para os casos em que há comorbidade com transtorno alimentar.

ATIVIDADES DE ENSINO

O ensino acontece de várias formas: aulas teóricas e seminários são ministrados aos estagiários de psicologia, de nutrição, residentes de psiquiatria, bem como profissionais sem experiência na área das farmacodependências. Além disto, os profissionais em formação são convidados a participar dos projetos de pesquisa em andamento, para isto recebem orientação na formulação de projetos científicos, para fazer revisões bibliográficas adequadas, na redação de artigos científicos, na didática necessária para apresentação de resultados, na aplicação e tabulação dos resultados obtidos com escalas de avaliação e são fortemente estimulados a entrar na pós-graduação. Porém, o ensino acontece primordialmente na supervisão dos atendimentos: triagem, clínico, enfermaria, grupos. Todos os atendimentos são discutidos em grupo, para isto temos as discussões clínicas, supervisões psicoterapêuticas, reuniões com os residentes e os grupos de reflexão. Temos uma preocupação constante de mantermos atualizados em relação à teoria, mas também de mantermos uma equipe equilibrada e tranqüila.

ATIVIDADES DE PESQUISA

Todas as pacientes que entram no PROMUD são sistematicamente avaliadas, entram em um processo de convocação quando faltam e recebem um termo de consentimento pós-informação.
Estudos sobre a taxa de permanência no PROMUD revelaram que nos primeiros anos, embora houvesse um aumento significativo na aderência em 6 meses das pacientes alcoolistas (57% comparativamente a 34,8% em um tratamento misto) o mesmo não ocorria com as mulheres dependentes de outras drogas que não o álcool. Entre as diferentes hipóteses explicativas para esse resultado percebeu-se que para as mulheres mais jovens, em sua maioria dependentes de “crack”, seria importante ter casais de terapeutas (um terapeuta homem e uma terapeuta mulher) ao invés de somente terapeutas mulheres como parecia ser fundamental para as alcoolistas, mais velhas. Além disto, parecia muito importante também ter uma nutricionista, que pudesse abordar às questões relativas ao corpo e à auto-estima com as quais elas pareciam bastante preocupadas.
Essas mudanças tiveram um impacto significativo sobre as taxas de permanência no tratamento após seis meses (de 43,9% de uma amostra mista para 65,17% no PROMUD) e após um ano, quando se observou que, independentemente da droga utilizada, a aderência era de cerca de 50%, comparativamente a 20% em tratamento tradicional misto quanto ao sexo.
Com relação à evolução, verificou-se que 50% das mulheres alcoolistas e 47% das dependentes de outras drogas estavam abstinentes após seis meses sendo, que outras 30% de ambos os grupos tinham pelo menos reduzido seu consumo. Estes números também se repetiam nas escalas de avaliação de outras áreas de funcionamento que não só o consumo (relações familiares, ocupacionais e lazer).

Os Gráficos abaixo refletem alguns resultados alcançados pelo PROMUD.
Gráfico 1.

 

            O gráfico 1 mostra os dados de aderência do PROMUD para pacientes alcoolistas em comparação a um serviço de atendimento misto (homens e mulheres) no mesmo Instituto. O gráfico mostra a aderência em três meses (T3), ou seja, quantos por cento das pacientes permanecem em tratamento após três meses, em seis meses (T6) e em um ano (T12). Os dados de aderência são muito importantes porque dizem respeito ao primeiro passo do tratamento. Só podemos tratar as pacientes que ficam em tratamento. Pacientes dependentes químicos, em geral, aderem pouco aos tratamentos, o que faz com que sejam difíceis de tratar. O gráfico mostra uma aderência bem superior das mulheres alcoolistas quando se trata de um programa específico para as mesmas.

 

Gráfico 2.

*Não há dados colhidos para aderência em T12 para o tratamento misto

O gráfico 2 é similar ao anterior, mas retrata a comparação da aderência das pacientes mulheres dependentes de outras drogas que não o álcool. Da mesma maneira compara os resultados do PROMUD em comparação com um serviço misto quanto ao sexo. Nota-se que a aderência é significantemente superior no PROMUD.

 

Gráfico 3.

Gráfico 4

 

Gráfico 5

Gráfico  6

Mais especificamente em relação à pesquisa, no início das atividades do PROMUD o objetivo era, estabelecer as características diferenciais entre homens e mulheres, já que os dados que possuíamos eram somente de pacientes alcoolistas, depois aprofundamos o estudo das nossas pacientes verificando a permanência e a evolução em programas específicos de atendimento, prosseguimos com o estudo das comorbidades presentes. No momento, o PROMUD participa da sexta validação da "Addiction Severity Index - ASI" (estudo brasileiro feito em parceria com os autores americanos), verifica o consumo alimentar e alcoólico na fase lútea tardia das alcoolistas, estuda o genograma de mulheres dependentes de álcool e finalizou um projeto de pesquisa em parceria com a prefeitura de São Paulo, que replica o PROMUD  em dois outros centros assistenciais.
                   Após dez anos de existência podemos afirmar que abordagens específicas para mulheres dependentes de substâncias psicoativas, que não sejam meras adaptações dos tratamentos mistos, têm melhores resultados. E assim como, não podemos considerar os dependentes como um grupo homogêneo, também não é possível fazé-lo com as mulheres farmacodependentes. No entanto, a procura de especificidades ou características particulares (presença de comorbidade, droga de escolha, idade de procura ao tratamento, entre outras) possibilitam, se não abordagens específicas completas, treinamento da equipe profissional e atenção à determinadas necessidades destas mulheres.

HISTÓRICO

         Uma linha de pesquisa iniciada em 1989 no Grupo Interdisciplinar de Estudos do Álcool e Outras Drogas do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (GREA – IPq – HC – FMUSP) resultou em uma série de trabalhos, dos quais duas teses de doutoramento merecem destaque:
A primeira de Hochgraf (1995) comparou uma amostra de 115 homens com uma amostra de 115 mulheres alcoolistas em relação à permanência e evolução em um tratamento padrão misto quanto ao sexo e concluiu que:
1. Homens e mulheres alcoolistas constituem subgrupos com características sócio-demográficas e de consumo diferentes;
2. A permanência ao tratamento é semelhante  e a taxa de adesão é pequena em ambos os subgrupos (em 12 meses, 19.13% para mulheres e 16.52% para homens);
3. A evolução para homens e mulheres também foi semelhante, com a melhora ocorrendo no primeiro mês e mantendo-se estável até o sexto mês de seguimento.
         A hipótese principal desta tese sugeriu a possibilidade de melhor evolução das mulheres em programas específicos, ou seja, levantou a questão de que os resultados obtidos pudessem refletir as falhas do tratamento em atender e priorizar as necessidades diferenciadas das pacientes alcoolistas.

A segunda tese que merece destaque é a de Zilberman (1998) desenvolvida primeiramente no GREA e posteriormente no PROMUD e que comparou: homens e mulheres dependentes de outras drogas que não o álcool em um tratamento padrão misto; características de mulheres alcoolistas com mulheres dependentes de outras drogas e a taxa de permanência destas pacientes em um programa exclusivo para mulheres. As principais conclusões desta pesquisa foram:
1. Homens e mulheres dependentes de outras drogas que não o álcool apresentam características sócio-demográficas e de consumo diferentes;
2. Em um tratamento padrão misto quanto ao sexo, as taxas de permanência são semelhantes e pequenas em 12 meses de seguimento (18.2% para os homens e 21.3% para as mulheres);
3. Mulheres dependentes de outras drogas constituem um subgrupo específico dentre as mulheres dependentes, com características distintas das alcoolistas;
4. O desenvolvimento de um programa específico para mulheres aumenta a procura de tratamento das pacientes dependentes de outras drogas;
5. As taxas de permanência em 6 meses das pacientes dependentes de outras drogas em um programa específico são semelhantes às obtidas no tratamento padrão misto quanto ao sexo. Já para as alcoolistas há um aumento significativo da adesão neste tipo de tratamento.
         A hipótese principal derivada deste trabalho é que mesmo um programa exclusivo para mulheres deve apresentar alternativas distintas para atender as necessidades de subgrupos específicos, como as dependentes de outras drogas. A partir destas conclusões, foi fundado o PROMUD.